CERRAHIN NOT DEFTERİ

Meme Paget Hastalığı

Meme başı dermisinin adenokarsinom hücreleri ile infiltrasyonu; altta yatan DCIS veya invaziv kanser birlikteliği (%90+).

🩺 Tanı: Punch biyopsi ve immünhistokimya (CK7+, CEA+).
🔬 Cerrahi: Santral lumpektomi veya Mastektomi.
📊 Evre: Eşlik eden kitle olup olmaması prognozu belirler.

🛑 Tuzak: Egzama tanısıyla uzun süre steroid tedavisi verilmesi tanıyı geciktirir ve alttaki invaziv kanserin ilerlemesine yol açar.

Pankreatik Duktal Adenokarsinom

"Borderline Resectable" kavramının radyolojik kriterleri (NCCN) ve neoadjuvant FOLFIRINOX sonrası arteriyel divesting teknikleri.

🩺 Anatomi: SMA ve Çölyak aks tutulumu.
🔬 Cerrahi: Whipple (PD) veya Distal Pankreatektomi + RAMPS.
📊 Histoloji: R0 rezeksiyonun (1mm kuralı) sağkalım üzerindeki kritik etkisi.

🛑 Tuzak: Tanısal laparoskopi yapılmadan laparotomiye geçilmesi, okült peritoneal metastazların (%20) atlanmasına neden olur.

İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi

Ana kanal çapının 10 mm üzerinde olması "High-risk stigmata" mıdır yoksa "Worrisome feature" mı?

Pankreas kanallarından kaynaklanan mukus üreten tümörlerdir. Ana kanal (MD-IPMN) ve yan dal (BD-IPMN) tipleri vardır.

Ana kanal tipi IPMN (MD-IPMN) saptanan tüm hastalarda malignite riski (%60+) nedeniyle cerrahi rezeksiyon endikedir.

Pankreatik Psödokist

"Cyst-gastrostomy" için kist duvarının maturasyonu (en az 6 hafta) neden cerrahi bir zorunluluktur?

Pankreas iltihabı sonrası gelişen, gerçek epitel içermeyen fibröz kapsüllü sıvı birikimidir.

6 cm’den büyük, semptomatik (bası yapan) veya enfekte olan psödokistler drenaj (endoskopik veya cerrahi) gerektirir.

Pankreatik Travma

"Ductal integrity" tayini için intraoperatif kolesistografi veya ERCP'nin cerrahi karardaki yeri nedir?

Genellikle künt travma (direksiyon çarpması) sonrası vertebral kolon üzerinde ezilme ile oluşur.

Ana pankreas kanalı yaralanması (Grade III+) saptanan hastalarda distal pancreatektomi veya drenaj zorunludur.

Parastomal Herni

"Sugarbaker vs. Keyhole": Laparoskopik onarımda hangi teknik nüks oranını anlamlı derecede azaltır?

Stoma açılan karın duvarı defektinden bağımsız gelişen bir insizyonel fıtık tipidir. Obezite ve yaş en büyük risk faktörleridir.

Stoma fonksiyonunu bozan, ağrılı veya boğulma riski taşıyan vakalarda yama ile onarım veya stoma yer değişimi (relokasyon) gereklidir.

Paratiroid Adenom

Primer Hiperparatiroidizmde intraoperatif PTH monitörizasyonu ve minimal invaziv paratiroidektomi teknikleri.

🩺 Biyokimya: Hiperkalsemi ve yüksek PTH paradoksu.
🔬 Lokasyon: Sestamibi sintigrafisi ve USG ile preoperatif haritalama.
📊 Başarı: %50'den fazla PTH düşüşü (Miami Kriterleri).

🛑 Eksplorasyon: Lokalize adenom bulunamayan olgularda 4 bezin tamamı görülmeden cerrahinin sonlandırılması persistan hastalığın ana nedenidir.

Paratiroid Hiperplazi

Sekonder hiperparatiroidizmde "kemik açlığı" (hungry bone) sendromunu post-op nasıl yönetirsiniz?

Genellikle MEN sendromları (MEN1, MEN2A) veya kronik böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Dört bezin de büyümesi esastır.

Tedavide standart yaklaşım subtotal paratirodektomi (3.5 bez) veya total paratirodektomi + ön kola ototransplantasyondur.

Paratiroid Karsinomu

İnatçı hiperkalsemi ve ele gelen boyun kitlesi varlığında "en blok" rezeksiyonun önemi; kapsül rüptürünün nüks üzerindeki etkisi.

🩺 Klinik: PTH seviyelerinin >1000 pg/mL olması.
🔬 Teknik: İpsilateral lobektomi ile birlikte Geniş Rezeksiyon.
📊 Nüks: Lokal nükslerin yönetimi zorludur.

🛑 Tuzak: Adenom sanılarak yapılan yetersiz eksizyon ve kapsül parçalanması, tedavi edilemez paratiromatozis ile sonuçlanır.

Perineal Herni

"Abdominoperineal Rezeksiyon (APR)" sonrası gelişen primer perineal fıtıklarda yama (mesh) kullanımı enfeksiyon riskini artırır mı?

Pelvik taban kaslarındaki defektten bağımsız olarak bağırsakların perineal bölgeye protrüzyonudur. Genellikle APR veya pelvik ekzenterasyon sonrası iyatrojeniktir.

Semptomatik vakalarda veya ciltte erozyon/obstrüksiyon gelişen hastalarda transabdominal veya transperineal yama ile onarım endikedir.

Perianal Apse

Apsenin basit drenajı sonrası fistül gelişim insidansı ve antibiyotik kullanımının cerrahiye adjuvan etkisi tartışması.

🩺 Mikrobiyoloji: Polimikrobiyal flora ve anaeroblar.
🔬 Tedavi: İnsizyon ve drenajın zamanlaması (Flüktüasyon beklenmez).
📊 Sonuç: %30-50 oranında fistülleşme potansiyeli.

🛑 Yetersiz Drenaj: Supralevator uzanımın veya intersfinkterik odağın drene edilmemesi, komplike nüks apselerin en sık sebebidir.

Perianal Paget Hastalığı

Perianal bölgenin nadir görülen, egzama benzeri lezyonu; altta yatan senkron visseral malignite (Rektum/Anal kanal) riski.

🩺 Tanı: İmmünhistokimya (CK7, CK20, GCDFP-15).
🔬 Cerrahi: Haritalama biyopsileri ile Geniş Lokal Eksizyon.
📊 Rekonstrüksiyon: Flep veya greft ihtiyacı.

🛑 Tuzak: Sınırları belirlemek zordur; cerrahi sınır pozitifliği ve lokal nüks oranı yüksektir.

Peritoneal Karsinomatozis

Sitoredüktif Cerrahi (CRS) + HİPEK (Sıcak Kemoterapi) için hasta seçimi; Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) ve Tam Sitoredüksiyon (CC-0) hedefi.

🩺 Endikasyon: Apendiks, Kolon, Over kökenli ve Mezotelyoma.
🔬 Teknik: Peritonektomi prosedürleri.
📊 Morbidite: Yüksek komplikasyon oranları yönetimi.

🛑 Tuzak: Mide kanseri ve pankreas kanseri kaynaklı karsinomatozda HİPEK'in sağkalım katkısı tartışmalıdır (GYMSSA, PRODIGE).

Pilor Stenozu

"Heineke-Mikulicz vs. Jaboulay": Hangi piloroplasti tekniği duodenal ülser skar dokusu varlığında daha güvenlidir?

Genellikle kronik peptik ülser skarı veya antral/pilorik tümörlere bağlı mide çıkış obstrüksiyonudur.

Mekanik tıkanıklık kanıtlandığında, malignite dışlanmalı; benign vakalarda cerrahi piloroplasti veya gastro-jejunostomi uygulanmalıdır.

Periapendiküler Plastron

Akut fazda konservatif tedavi (Ochsner-Sherren rejimi) ve interval apandektomi gerekliliğinin güncel literatürdeki yeri.

🩺 Radyoloji: Periapendiküler apse veya flegmon.
🔬 Yönetim: Perkütan drenaj ve Antibiyoterapi.
📊 Risk: Kolon kanseri ile karışma ihtimali (özellikle yaşlılarda).

🛑 Zamanlama: Oturmuş plastron varlığında erken cerrahi ısrarı, gereksiz sağ hemikolektomi ve ileostomi ihtiyacını doğurabilir.

Pnömatozis Sistoides İntestinalis

"Benign vs. Life-threatening": Portal venöz gaz varlığı her zaman bağırsak nekrozunu mu gösterir?

Bağırsak duvarında gaz dolu kistlerin oluşmasıdır. Bir hastalık değil, bir bulgudur (KOAH, iskemi, enfeksiyon vb.).

Klinik peritonit bulgusu, asidoz (laktat yüksekliği) veya portal venöz gaz varsa acil laparotomi zorunludur.

Portal Hipertansiyon

Splenektomi sonrası gelişen OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) riskini nasıl önlersiniz?

Karaciğer sirozu veya portal ven trombozu sonucu gelişen sekonder splenomegali; trombositopeni ve hipersplenizm ile sonuçlanır.

Splenektomi endikasyonu; ciddi semptomatik splenomegali, dirençli trombositopeni veya mide varislerini besleyen kısa gastrik venlerin kontrolüdür.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)

PPI refrakter olgularda "Mekanik Defekt" onarımının fizyolojik temelleri ve Manyetik Sfinkter Ogmentasyonu (LINX) ile klasik Fundoplikasyonun (Nissen/Toupet) uzun dönem sonuçlarının kıyaslanması.

🩺 Tanı: Yüksek Çözünürlüklü Manometri (HRM) ve 24h pH-Empedans (DeMeester >14.7).
🔬 Strateji: Özofageal peristaltik rezerve göre 360° (Nissen) vs. 270° (Toupet) kararı.
📊 Komplikasyon: Post-fundoplikasyon sendromları ("Gas-Bloat", Disfaji).

🛑 Tuzak: Preoperatif manometri ile İnefektif Özofagus Motilitesi (IEM) veya Akalazya ekarte edilmeden yapılan 360° fundoplikasyon, tedavi edilemez disfajiye yol açar.

Rektal Prolapsus (Procidentia)

Perineal yaklaşımlar (Altemeier) ile abdominal (Laparoskopik Rektopeksi) cerrahilerin hasta profiline göre seçimi.

🩺 Anatomi: Douglas poşu derinliği ve sfinkter hipotonisi.
🔬 Teknik: Mesh ile veya meshsiz Süspansiyon teknikleri.
📊 Fonksiyon: İnkontinans ve konstipasyon üzerindeki postop etkiler.

🛑 Seçim: Perineal yaklaşımlar daha düşük morbiditeye sahip olsa da, abdominal onarımlara göre anlamlı derecede yüksek nüks oranına sahiptir.

Rektosel (Posterior Vajinal Prolapsus)

Obstrüktif defekasyon sendromunda (ODS) rektoselin rolü ve transanal (STARR) vs. transvajinal onarım endikasyonları.

🩺 Radyoloji: Defekografi ile poş boyutunun tespiti.
🔬 Cerrahi: Rektovajinal septumun güçlendirilmesi.
📊 Klinik: Disparoni ve defekasyon kalitesi.

🛑 Fonksiyonel: Obstrüktif Defekasyon Sendromu (ODS) tanısı defekografi ile doğrulanmadan yapılan anatomik onarımlar semptomatik iyileşme sağlamaz.